Caracterización clínica y microbiológica de pacientes con trazas en Xpert MTB/RIF Ultra / Clinical and microbiological characterization of patients with Xpert MTB/RIF Ultra traces

INTRODUCCIÓN: El Xpert MTB/RIF Ultra (Ultra) ha mejorado dramáticamente el diagnóstico de la tuberculosis (TBC). Con él ha nacido la categoría de trazas, que es la menor carga bacilar detectable por este examen. OBJETIVO: Describir las características clínicas de los pacientes con presencia de trazas en el Ultra y evaluar la confirmación de la TBC como diagnóstico clínico. MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio descriptivo de serie de casos. Se extrajo la información de fichas clínicas de pacientes con positividad a trazas. Se confrontaron datos clínicos, microbiológicos e histopatológicos. RESULTADOS: Se analizaron 21 pacientes. La edad promedio fue de 52 años. Todos los casos presentaron baciloscopias negativas. Cuatro cultivos en medio líquido MGIT fueron positivos, dos en pleura parietal, uno en líquido pleural y otro en expectoración. En pleura parietal, tres casos presentaron granulomas con necrosis caseosa y un granuloma esbozos de necrosis. En tejido pulmonar se observaron dos casos con granulomas con esbozos de necrosis y dos con granulomas no necrotizantes. Tres pacientes tenían el antecedente de TBC previa, se interpretó la positividad de trazas en ellos como falsos positivos. Finalmente se diagnosticaron 13 casos como TBC activa, donde cinco de ellos fueron TBC pleurales. La mayor concordancia clínica, microbiológica e histopatológica fue en muestras de líquido y tejido pleural. DISCUSIÓN: Se debe interpretar con cautela los hallazgos de esta prueba en muestras de vía aérea; el análisis multidisciplinario (clínica, imágenes, microbiología, histología) es crucial en las decisiones de nuestras conductas clínicas futuras. El hallazgo de trazas en pleura tiene, a nuestro parecer, un alto valor diagnóstico en el estudio de la tuberculosis en esta localización.

INTRODUCTION: Xpert MTB/RIF Ultra has dramatically changed the diagnosis of tuberculosis. A new category called traces appeared, which is the smallest amount of bacillar load detectable. OBJECTIVE: Describe the clinical characteristics of patients that present traces in Xpert MTB/RIF Ultra test, and to evaluate the confirmation of tuberculosis as clinical diagnosis. METHODS: We perform a descriptive case series study. Information was recovered from clinical records of patients with positive test for traces. Clinical, histopathological and microbiological results were confronted. RESULTS: Twenty one patients were analyzed. The mean age was 52 years-old. All cases had negative smear microscopy and four MGIT cultures were positive, two in pleural fluid and another in sputum. In parietal pleura, three cases presented granulomas with caseous necrosis, and one showed granuloma with very little necrosis. In pleural tissue we observed two cases of granulomas with traces of necrosis and two with non-necrotizing granulomas. Three patients had history of previous tuberculosis and positive traces, the test was interpreted as a false positive result. Finally, active tuberculosis was diagnosed in 13 cases, and five of them were pleural tuberculosis. The highest clinical, microbiological and histopathological agreement was in fluid and pleural tissue samples. DISCUSSION: The findings of Xpert MTB/RIF Ultra in airway samples must be interpreted carefully. Multi-disciplinary analysis is crucial in future clinical decisions. The finding of traces in pleura has, in our opinion, a high diagnostic value in the study of tuberculosis in this location.

Biomarcadores en tuberculosis / Biomarkers in tuberculosis

Resumen Los métodos diagnósticos clásicos para la tuberculosis son de baja sensibilidad o son muy lentos en la obtención de resultados (baciloscopía, cultivo de Koch). De ahí nace la necesidad de nuevos métodos diagnósticos para esta enfermedad. Los biomarcadores surgen como una opción a esta problemática, con un buen rendimiento diagnóstico, costo y accesibilidad. Ellos permiten identificar la respuesta inflamatoria y/o metabólica del huésped, extrapolando la presencia de Mycobacterium tuberculosis; o identifican moléculas propias del patógeno. En la presente revisión se describen biomarcadores que presentan un buen rendimiento diagnóstico basados en metodologías de investigación de alto nivel (estudio de cohortes, prospectivos, muestreo consecutivo o aleatorizado, comparación de rendimiento diagnóstico frente a cultivo). Es necesario el desarrollo de estas nuevas técnicas con el fin de realizar el diagnóstico precoz de la enfermedad y lograr así su tan ansiada eliminación.

The classical laboratory diagnostic methods for tuberculosis have a low sensitivity or take a long time to know their results. New methods are underway. Biomarkers are a good option to improve our diagnostic approach to this disease. They have good performance, low cost and accessibility. They identify a patient's inflammatory or metabolic response to Mycobacterium Tuberculosis or identifies molecules that are typical of the pathogen. In this paper we sum up the biomarkers with a good diag-nostic performance described in well design investigations. Early diagnosis with these new techniques should contribute to the elimination of the disease.

Exacerbaciones agudas en pacientes con fibrosis pulmonar idiopática / Acute exacerbations in patients with idiopathic pulmonary fibrosis

Clásicamente entendemos como exacerbación de la Fibrosis pulmonar idiopática (FPI) a un deterioro respiratorio, clínicamente significativo, sin causa evidente. En la actualidad se prefiere el concepto de "exacerbación aguda gatillada" para referirnos a aquella que se genera en el contexto de infección, aspiración, toxicidad por drogas, tromboembolismo pulmonar, insuficiencia cardiaca o posterior a procedimientos invasivos. Mientras que se reserva el termino de "exacerbación aguda idiopática" a aquella en la que no encontramos un gatillante. El pronóstico es ominoso, con mortalidad elevada, con cifras que fluctúan entre 50-90% dependiendo de la necesidad de soporte ventilatorio. Por lo que muchas veces una exacerbación aguda puede ser el evento final de un paciente con FPI. El tratamiento no es del todo claro, no existe evidencia robusta del beneficio de terapias, históricamente los corticoides se han utilizados como terapia estándar, sin embargo la evidencia actual cuestiona los beneficios de dicho tratamiento.

Classically we understand as an exacerbation of Idiopathic Pulmonary Fibrosis (IPF) to a clinically significant respiratory deterioration, without obvious cause. At present, the concept of "acute triggered exacerbations" is preferred to refer to those that are generated in the context of infection, aspiration, drug toxicity, pulmonary thromboembolism, heart failure or after invasive procedures. While the term "idiopathic acute exacerbations" is reserved for those in which we do not find a trigger. The prognosis is ominous and the mortality is high, with figures that fluctuate between 50 to 90% depending on the need for ventilatory support. Many times an acute exacerbation can be the final event of a patient with IPF. The treatment is not entirely clear, there is no robust evidence of the benefit of therapies, historically corticosteroids have been used as standard therapy, however current evidence questions the benefits of such a treatment.

Recomendaciones en el tratamiento de la tuberculosis sensible (según las Guías ATS/CDC/IDSA. 2016) / Guidelines for the treatment of drug-susceptible tuberculosis: according to official ATS, CDC and IDSA Guidelines 2016

During 2016, American Thoracic Society: ATS, Centers for Disease Control and Prevention: CDC and Infectious Disease Society of America: IDSA jointly sponsored the development of Guidelines for the treatment of drug-susceptible tuberculosis using the P-I-C-O (Patient-Intervention-Comparison-Outcome) system to answer nine questions. The preferred regimen for treating adults with drug-susceptible tuberculosis, consider a 2 month intensive phase with isoniazid (INH), rifampin (RIF), pyrazinamide (PZA), and ethambutol (EMB) followed by a continuation phase of 4 months of INH and RIF For patients who have cavitation on the initial chest radiograph and have positive cultures at completion of 2 months therapy, it is recommended to extend the continuation phase to prevent relapse. EMB can be discontinued as soon as susceptibility to INH and RIF is demonstrated. The guidelines also makes recommendations for the management in different clinical situations as in patients co-infected with HIV and in extrapulmonary tuberculosis. In tuberculous pericarditis no longer is recommended the routinely use of corticosteroids together with the anti TB treatment. In the case of tuberculous meningitis it is recommended the addition of corticosteroids and to extend the continuation phase to 9-12 months.

Durante el año 2016, la American Thoracic Society: ATS, Centers for Disease Control and Prevention: CDC y la Infectious Disease Society of America: IDSA desarrollaron en conjunto una guía de recomendaciones para el tratamiento de la tuberculosis (TBC) sensible, empleando el sistema P-I-C-O (Patient-Intervention-Comparison-Outcome) para contestar 9 preguntas. El régimen de terapia farmacológica óptima para el paciente con TBC sensible considera una fase intensiva de 2 meses de duración con isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) y etambutol (E) seguida de una fase de continuación por 4 meses de H y R. En los casos con cavitación en la radiografía de tórax inicial y en pacientes con cultivo de esputo positivo al segundo mes de tratamiento, se propone prolongar la fase de continuación con el propósito de reducir el riesgo de recaída. La guía también recomienda retirar el etambutol una vez que se haya demostrado la sensibilidad a H y R. Se hacen además recomendaciones de manejo en distintas situaciones clínicas como en pacientes co-infectados con VIH y en las TBC extrapulmonares. En la pericarditis TBC se sugiere no utilizar de forma rutinaria la terapia corticoesteroidal coadyuvante al tratamiento anti TBC. En el caso de la TBC meníngea se recomienda usar corticoesteroides y prolongar la quimioterapia durante la fase de continuación a 9 -12 meses.

Enfermedades pulmonares difusas relacionadas al tabaco / Smoking related interstitial lung disease

Inhalation of tobacco smoke is a risk factor for developing respiratory diseases as chronic obstructive pulmonary disease, lung cancer and many cardiovascular diseases. Recently, a new group of interstitial lung diseases (ILD) related to cigarette smoking (SR-ILD) have been described. This group includes pulmonary Langerhans cell histiocytosis, respiratory bronchiolitis, smoking-associated interstitial fibrosis, desquamative interstitial pneumonia. The diagnosis is usually difficult, and the use ofsome clinical clues, high-resolution computerized tomography, and histopathologic findings in lung biopsy could help to differentiate between the various entities. We present a report of clinical cases of patients with SR-ILD seen in our center, and a review of the literature of the above entities.

La inhalación del humo de tabaco es un factor de riesgo conocido para el desarrollo de enfermedades respiratorias como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el cáncer pulmonar y algunas enfermedades cardiovasculares. Se ha descrito un grupo de enfermedades pulmonares difusas (EPD), particularmente asociadas al tabaquismo (EPD-TBQ), entre ellas, la histiocitosis pulmonar de Langerhans (PLCH), la bronquiolitis respiratoria (BR), la neumonía intersticial descamativa (DIP) y recientemente la fibrosis intersticial relacionada a tabaco (SRIF). El diagnóstico suele ser complejo, y la utilización de algunas claves diagnósticas, en conjunto a la tomografía computarizada de tórax de alta resolución y los hallazgos histopatológicos de la biopsia pulmonar, pueden ayudar a diferenciar entre las distintas entidades. Se presenta a continuación, una serie de viñetas clínicas de pacientes con EPD-TBQ, atendidos en nuestro centro, y una revisión de la bibliografía sobre cada una de ellas.

Reacciones paradójicas en el tratamiento de la tuberculosis ganglionar / Paradoxical reactions during tuberculosis lymphadenitis treatment

Lymphadenitis tuberculosis is the most frequent form of non pulmonary tuberculosis. Its incidence has increased in the last years probably because HIV co-infection. Usually manifests like a swelling of lymph nodes in the cervical region without constitutional symptoms. Diagnostics tests yields are poorer than in pulmonary tuberculosis probably due to the scarce bacillus population. Treatment is the same of pulmonary tuberculosis, but paradoxical reactions are far more frequent. These reactions, specially the latest presentations ones very often are treated as recurrence of the disease. Although this is always a possibility, in most cases they are due to an hypersensitivity reaction. In this article we present an illustrative case, an update on tuberculosis lymphadenitis and a review of the paradoxical reactions during its treatment.

La tuberculosis ganglionar es la forma más frecuente de tuberculosis extrapulmonar. Su incidencia ha aumentado, probablemente por la co-infección con VIH. Su presentación clínica más habitual es con un aumento de volumen de los ganglios cervicales sin síntomas constitucionales. Las pruebas diagnósticas tienen menos rendimiento que en la tuberculosis pulmonar por ser una enfermedad con menor población bacilar. Para el tratamiento se utilizan las mismas drogas y duración que en tuberculosis pulmonar, pero existe mayor incidencia de reacciones paradojales, las que pueden ser de difícil manejo. En este artículo presentamos primero un caso clínico particularmente ilustrativo, seguido de una puesta al día sobre tuberculosis ganglionar, incluyendo una revisión sobre el manejo de sus reacciones paradójicas.

Ensayo Xpert MTB/RIF en el diagnóstico de tuberculosis / Xpert® MTB/RIF assay for tuberculosis diagnosis

Xpert MTB/RF is an automatic methodology that uses the polymerase chain reaction to detect in less than two hours the presence of Mycobacterium tuberculosis and also informs about the sensibility to rifampicin. This technology has good sensibility and even better specificity in respiratory samples. In non-respiratory samples the sensibility is lower. We analyzed the results of samples sent to the Laboratory of Tuberculosis of the Instituto Nacional del Tórax-Chile (National Thorax Institute) during the last two years since we started to use this technology. We analyzed 529 samples, 384 (73%) of them were respiratory in origin and 145 (27%) were non-respiratory. Only 43 samples were positive for Mycobacterium tuberculosis, 33 from respiratory samples, and 10 from other sources. 17 smear negative samples were culture positive for Mycobacterium tuberculosis; 15 of them were detected by Xpert; 351 samples were culture negative, 17 of them were positive by Xpert, the majority in patients under treatment for tuberculosis or with old tuberculosis. Ten of 10 culture positive patients from non-respiratory samples were positive with Xpert. The interpretation of Rifampicin resistance, when its prevalence in a given population is low, like is the case in Chile, requires confirmation by using standard methods.

Xpert MTB/RIF es un método automatizado basado en la reacción de la polimerasa en cadena que permite en menos de dos horas detectar la presencia de ADN de Mycobacterium tuberculosis y, además, informa la susceptibilidad a la Rifampicina. Esta técnica, que está disponible en el Instituto Nacional del Tórax (INT) desde hace dos años, tiene una buena sensibilidad y una mejor especificidad en muestras respiratorias. En muestras no respiratorias el rendimiento, aunque inferior, sigue siendo clínicamente útil. Se analizaron 529 muestras enviadas al Laboratorio de Tuberculosis del INT, comparándolas con el cultivo de Koch en medio sólido que es el "gold standard". El 73% (384) de las muestras fueron respiratorias y sólo 145 (27%) no respiratorias (líquido pleural, orina y líquido cefalorraquídeo). Del total de las muestras, 43 resultaron positivas para tuberculosis, de ellas, 33 eran de origen respiratorio y 10 no respiratorio. Todos los pacientes que tenían baciloscopias positivas fueron confirmados por el Xpert. De los 17 enfermos con baciloscopias negativas y cultivos positivos, 15 fueron detectados con el Xpert. De los 351 pacientes con cultivos negativos de las muestras respiratorias, 17 resultaron positivos por el Xpert, pero 8 de éstos estaban en tratamiento o habían tenido una tuberculosis anteriormente. En las muestras no respiratorias, de 10 pacientes con cultivos positivos el Xpert detectó los 10, demostrando también una excelente sensibilidad. En cuanto a la resistencia a Rifampicina, cuando la prevalencia de ésta en una población es baja, como ocurre en Chile, requiere confirmación por las técnicas estándar.

Laboratorio de función pulmonar / Lung function laboratory

El laboratorio de función pulmonar es esencial en el manejo de los pacientes con enfermedades respiratorias. El laboratorio de Clínica Las Condes realiza pruebas diagnósticas de uso habitual. El propósito de este artículo es revisar las indicaciones, limitaciones y la interpretación de éstas analizando también los aspectos técnicos, Estos exámenes son: Espirometría, volúmenes pulmonares, capacidad de difusión, test de metacolina, medición de la fracción exhalada de óxido nítrico y presión máximas inspiratorias y espiratorias, También se analizan los test de ejercicio realizados: test de marcha de seis minutos y test cardiopulmonar. Finalmente nos referimos a la oximetría nocturna como una forma de aproximarnos al diagnóstico de apnea del sueño.

Lung function tests are essential in the management of Respiratory patients. In Clinica Las Condes lab, we perform the most usual and important functional tests. The aim of this article is to review the indications, limitations and interpretation of them and also the technical aspects. This includes: Spirometry, lung volumes, DLCO, methacholine test, exhaled nitric oxide and maximum inspiratory and expiratory pressure. We also perform exercises tests like six minute walking and cardiopulmonary exercise test which we also describe. Finally, it is mention the nocturnal oximetry as an approximation to sleep apnea study.

Frecuencia de micobacterias ambientales en Chile en el año 2008 / Frequency of environmental mycobacterium in Chile: 2008

Objective: To know the frequency of environmental mycobacterium isolations in Chile in the year 2008. Methods: 600 AFB (acid fast bacilli) positive cultures from 22 laboratories of Tuberculosis Bacteriology of the different Network Health Services that constitute the Tuberculosis Control Program of the country were studied, during four months at 2008. 545 (90.8 percent) were pulmonary and 55 (9.2 percent) extra pulmonary. Acid fast bacilli smears were confirmed by Ziehl Neelsen and identification of mycobacteria species or complex were identified by traditional tests according to Runyon classification and biochemical tests, genetic probes and pattern analysis restriction (PRA). Results: 585 cultures were appropriated for inclusion in the study. In 91.3 percent (n = 534) of the cases Mycobacterium tuberculosis was isolated while 0.3 percent was Mycobacterium bovis subspecie BCG (n = 3) and 8.4 percent (n = 48) corresponded to environmental mycobacterium. Of the latter, Mycobacterium kansasii (2.6 percent), Mycobacterium avium-intracellulare (1.5 percent) and Mycobacterium chelonae (1.0 percent) were the most commonly isolated. Conclusion: According to the figures of this study and comparing them with studies of previous years (1988 and 1998) it is concluded that the number of environmental mycobacterium isolated has been relatively constant during the last decade, as well as the species, more commonly isolated.

Objetivos: Conocer la frecuencia de aislamientos de micobacterias ambientales en Chile en el año 2008. Material y Métodos: Se recibieron 600 cultivos desde 22 laboratorios de Bacteriología de la Tuberculosis de los distintos Servicios de Salud de la red que comprende el Programa de Control de la Tuberculosis del país, durante un período de cuatro meses del año 2008. Quinientos cuarenta y cinco (90,8 por ciento) correspondieron a localización pulmonar y 55 (9,2 por ciento) a extrapulmonar. Se confirmó la alcohol-ácido resistencia por tinción de Ziehl Neelsen y para la identificación de especies o complejos micobacterianos se utilizaron pruebas tradicionales y bioquímicas de acuerdo al criterio de clasificación de Runyon, sondas genéticas y análisis de patrones de restricción (PRA). Resultados: De los 600 cultivos recibidos, 585fueron aptos para ser incluidos en el estudio. De éstos, en el 91,3 por ciento (n = 534) de los casos se aisló Mycobacterium tuberculosis, en un 0,3 por ciento Mycobacterium bovis subespecie BCG (n = 3) y un 8,4 por ciento (n = 48) correspondió a micobacterias ambientales. De estas últimas, Mycobacterium kansasii (2,6 por ciento), Mycobacterium avium-intracellulare (1,5 por ciento) y Mycobacterium chelonae (1,0 por ciento) fueron las más comúnmente aisladas. Conclusiones: De acuerdo a las cifras obtenidas en este estudio y comparadas con estudios de años anteriores (1988 y 1998) se concluye que el número de aislamientos de micobacterias ambientales permaneció relativamente constante esta última década, como también las especies más comúnmente aisladas.

Cáncer pulmonar: prevención y pesquisa precoz / Lung cancer: screening and prevention

El cáncer pulmonar es el más mortal de todos los cánceres. Debido a que la gran mayoría de los cánceres pulmonares son causados por el hábito de fumar, su erradicación es la mejor estrategia de prevención primaria. El diagnóstico del cáncer pulmonar en etapas tempranas mejora significativamente su pronóstico, por lo que ésta es la mejor estrategia de prevención secundaria. Recientemente se ha reportado que un programa de pesquisa de cáncer pulmonar con escáner de tórax (TAC) reduce la mortalidad por cáncer. El objetivo de esta revisión es, en primer lugar, apelar a la evidencia en cuanto al rendimiento de los programas de pesquisa de cáncer pulmonar en poblaciones de alto riesgo, y en segundo lugar, analizar las distintas estrategias que tiene un médico cuando se enfrenta a un paciente a quien se le ha encontrado incidentalmente un nódulo pulmonar.

Lung cancer is a deadly disease. Since this cancer is closely related to tobacco smoke, the best way to avoid this disease is smoking prevention. Unfortunately smoking is a worldwide epidemic and in Chile its prevalence is not decreasing. The second best strategy is an early detection. For the first time there is a report showing that screening with the use of low dose CT reduces mortality from lung cancer. The prognosis is much better in early stages. The purpose of this publication is to review the evidence about screening of lung cancer, and to analyze the different strategies to deal, in the general practice, with a finding of a lung nodule.

Hígado y terapia antituberculosa / Hepatotoxicity of antituberculosis therapy

La toxicidad hepática en pacientes tratados con drogas antituberculosas es relativamente infrecuente, probablemente debido a este hecho no contamos con una buena definición de toxicidad hepática. Existen algunas condiciones de los enfermos en que la hepatotoxicidad es más frecuente, tales como pacientes envejecidos, bebedores de alcohol, desnutrición, uso de ciertas drogas e hipoalbuminemia. Las drogas antituberculosas más frecuentemente involucradas en hepatotoxicidad son la pirazinamida, la isoniacida y la rifampicina. En este artículo analizamos el problema clínico de la hepatotoxicidad de la terapia antituberculosa y proponemos el manejo de diferentes situaciones. Discutimos cuando se debe suspender la administración de una droga, cómo se debe evaluar el daño hepático y qué drogas alternativas pueden usarse durante el tratamiento de la tuberculosis.

Liver toxicity in patients being treated with antituberculosis drugs is relatively uncommon, although transient elevation of liver enzymes is very common. Probably because of this there is not a good definition for liver toxicity. There are conditions in which hepatotoxicity is more frequent, such as elderly patients, alcohol consumption, malnutrition, use of certain drugs, and hypoalbuminemia. Pirazinamide, isoniazid and rifampicin are the antituberculosis drugs more commonly involved in liver toxicity. In this article we analyze the clinical problem of hepatotoxicity of antituberculosis therapy and propose the management of different situations. We discuss when a drug administration should be discontinued, how liver damage should be assesed and which alternative drugs should be used during the antituberculosis treatment.

Avances en tuberculosis / Advances in tuberculosis

El cáncer pulmonar fue causa de 2.200 muertes anuales en Chile y de 155.000 en los EE.UU. en años recientes. En nuestro país la frecuencia de la enfermedad aumenta anualmente. La causa de esta enfermedad es fundamentalmente el hábito tabáquico, aunque hay otras causas de menor importancia. La mayor parte de los cánceres pulmonares son sintomáticos al momento del diagnóstico, ya sea síntomas respiratorios, generales o de las metástasis. En cualquier patología respiratoria de un fumador debe sospecharse y la confirmación es por imágenes radiológicas y citología o biopsias. El método más útil para obtener histología es la broncofibroscopía. El estudio de extensión requiere análisis de los sitios más frecuentes de metástasis que son el cerebro, los huesos, el hígado y las suprarrenales. El PET o tomografía de Emisión de Positrones tiene un papel de progresiva importancia en la detección de metástasis. La etapificación del cáncer pulmonar es fundamental desde el punto de vista pronóstico y de elección de terapia. La clasificación TNM es la más utilizada. Sólo la cirugía es una acción curativa en algunos cánceres pulmonares en etapas precoces. Lamentablemente esta opción sólo cubre el 15 por ciento de todos los pacientes. La quimioterapia con adición de radioterapia es la elección en los cánceres de células pequeñas una variedad histopatológica que comprende el 20 por ciento de todos los carcinomas broncogénicos. En los demás tipos celulares, la quimioterapia puede ser un aporte a la cirugía en algunas etapas y beneficia a los cánceres avanzados en mejor forma que mejor terapia de soporte.

Granulomatosis sarcoidea necrosante con compromiso sistémico / Necrotizing sarcoid granulomatosis with systemic involvement

A 70-year-old mapuche female presented with a 1 year history of weight loss, bilateral red painful eyes and corneal ulcer that evolved into perforation and uveal herniation with complete visual loss. Reddish and painful nodules appeared on the distal aspect of both lower extremities, that ulcerated after months. A thoracic CT scan showed multiple pulmonary nodules. Infectious diseases were ruled out. An open lung biopsy and a skin biopsy were performed and both showed non-caseating necrotizing granulomas and granulomatous arteritis. Steroids and cyclophosphamide were started with complete regression of skin and pulmonary lesions within a month. Corneal transplantation was done. After 6 months follow-up, the patient is on low-dose of steroids, free of disease with partial vision recovery.

Mujer mapuche de 70 años quien en el curso de 1 año presentó baja de peso, ojo rojo bilateral y úlcera corneal que evolucionó hacia la perforación con herniación uveal y pérdida de la visión. Posteriormente se agregaron lesiones nodulares, violáceas, sensibles, algunas ulceradas en las zonas distales de ambas extremidades inferiores. La TAC de tórax demostró múltiples nódulos pulmonares. Tras un estudio exhaustivo se descartaron la tuberculosis y otras infecciones. Tanto la biopsia de las lesiones cutáneas como la biopsia pulmonar obtenida mediante toracotomía confirmaron la presencia de granulomas necrotizantes no caseificantes y arteritis granulomatosa. Se trató con esteroides y ciclofosfamida con mejoría de su condición general y regresión de las lesiones cutáneas y pulmonares en menos de 1 mes. Se realizó un trasplante de cornea. A los seis meses de seguimiento continúa en tratamiento, no ha presentado recaídas y tiene recuperación parcial de la visión.